Explosion des maladies chroniques, redéfinition des pratiques de soins, révolution numérique… En ce début de XXIe siècle, notre modèle d’assurance maladie semble arrivé à la croisée des chemins.

Entre 1970 et 2012, la part du PIB consacrée à la santé a plus que doublé, passant de 5 % à près de 12 % de la richesse nationale. Comment l’expliquer ? Spécialiste de l’évaluation économique de la santé, Valérie Clément tord d’emblée le cou à un cliché qui a la vie dure, celui du « péril vieux » : « le vieillissement de la population n’est qu’un facteur marginal car on vieillit de plus en plus en bonne santé ». Les raisons seraient à chercher ailleurs : augmentations des coûts dans le secteur médical, innovations technologiques mises à la portée de tous, meilleure politique de dépistage…

Justice sociale

La santé n’est d’ailleurs pas qu’un coût. « Un bon système de santé profite à l’économie : une bonne santé augmente la productivité du travail et a un effet indirect sur l’épargne, et donc sur l’investissement, souligne la maître de conférences à la faculté d’économie. La vraie question est donc plutôt de savoir : qui finance, sur la base de quel choix collectif ? ».

Composante de l’Etat-providence, instauré en 1945 dans un « souci élémentaire de justice sociale », la couverture maladie repose, via les cotisations sociales, à un effort collectif de financement. Un pacte social mis à mal par le sentiment d’une part croissante de citoyens de dépenser toujours plus pour toujours moins de couverture. Particulièrement en cause : l’augmentation des affections longues durées (ALD), prises en charge à 100%, qui a mécaniquement diminué la part remboursée au reste de la population.

Vers une individualisation des risques ?

« Un homme de 35 ans en bonne santé n’a aujourd’hui aucun intérêt à bénéficier d’un tel système » résume la chercheuse. Face à cette nouvelle donne, la tentation d’une rupture historique se dessine. L’avenir serait-il à une individualisation des risques, selon un modèle de « bonus-malus » qui verrait chacun payer ce qu’il doit en fonction de son comportement ? Une perspective rendue d’autant plus plausible par l’arrivée d’objets connectés qui facilitent un suivi personnalisé. Pour Valérie Clément, nous n’y sommes pas : « Les Français sont très attachés au principe d’une socialisation de la dépense d’assurance maladie. Il faut aussi souligner que le financement public est très efficace ». L’efficacité du financement privé reste quant à elle à démontrer. En témoigne l’exemple des Etats-Unis, champions mondiaux de la dépense de santé par habitant pour des résultats décriés.

Nécessaire évolution des pratiques

Quelle solution pour maîtriser les comptes de l’assurance maladie ?  « L’offre de soins doit être plus collaborative, pluridisciplinaire et coordonnée » assure la spécialiste. Le regroupement des praticiens au sein de maisons de santé est, d’ailleurs, déjà une réalité.

Autre piste : prendre en compte dans l’évaluation économique un ensemble d’interventions non médicamenteuses encore peu considérées (voir article page 23). Parmi elles, la prévention et la promotion de bonnes pratiques qui influencent très concrètement les dépenses de santé. On touche ici du doigt la responsabilité individuelle de chacun, dans un pays qui consomme encore 40 % de médicaments de plus que ses voisins, privilégiant les médicaments récents et chers au détriment des génériques.